Quand le soin devient jugement : L’observance ou l'illusion du "bon patient"
Cette scène, tous les thérapeutes la connaissent :
Un patient revient en consultation et nous explique qu’il n’a pas fait ses exercices cette semaine, qu’il a “oublié” ou encore qu’il n’a pas trouvé l’énergie.
Et en nous, une petite voix murmure : “Il n’est pas observant.”
Sous-entendu : “Il ne joue pas le jeu… donc si ça ne fonctionne pas, c’est de sa faute.”
L'observance, qu'est-ce que c'est ?
Pour celles et ceux qui aiment (comme moi) les définitions, vous voilà servis :
Dit autrement, c'est la concordance entre le comportement du patient et les prescriptions thérapeutiques.
Il s’agit donc du niveau d’adhésion au traitement d'un patient
Néanmoins, derrière l'apparente neutralité de ce concept se cache un dispositif normatif puissant...
L’observance comme dispositif normatif
D'apparence innocente, l’observance porte en elle une hiérarchie implicite :
Cette hiérarchie n’est pas neutre. Elle trie. Elle classe.
Et surtout, elle déplace la responsabilité : là où le soin devrait être un système partagé, elle recentre l’enjeu uniquement sur le comportement du patient :
"S’il ne progresse pas, c’est qu’il “n’applique pas” ce que je lui dis"
"S’il reste douloureux, c’est qu’il “n’écoute pas” mes conseils"
"S’il ne s’engage pas, c’est qu’il “ne veut pas vraiment aller mieux”
Elle produit silencieusement des catégories de “bons” et de “mauvais” patients.
Ce glissement est d’autant plus problématique qu’il masque la complexité réelle des parcours de soin chez les patients.
En effet, un patient ne “désobéit” pas par caprice, il compose avec :
- ses contraintes
- ses peurs
- ses traumatismes
- ses déterminants sociaux
- etc..
Sauf que rien de tout cela n’entre dans le tableau “observant / non-observant”.
Au contraire, la notion d'observance transforme le soin en un système de conformité où la valeur du malade est mesurée à son degré de docilité.
Elle incarne une normativité insidieuse qui impose ce qu’un patient “doit être” pour être jugé légitime dans le soin.
L’observance confond donc faire obéir et soigner en réduisant le patient à un exécutant, au lieu d’un sujet autonome.
En consultation, concrètement : Comment passer de l’observance au partenariat ?
Critiquer l’observance ne revient pas à encourager le laxisme thérapeutique.
Il s'agit plutôt de sortir d’une logique d’observance pour aller vers une logique de partenariat.
De quitter un modèle où l'on évalue le patient à la lumière de ce qu'il fait versus ce qu'il ne fait pas, pour entrer dans un modèle où l'on construit le soin ENSEMBLE.
👉🏻 Voilà un bref cas clinique pour illustrer :
Une personne suivie pour une lombalgie qui revient après deux semaines sans avoir fait les exercices.
Classique.
Au lieu de lui rappeler sèchement les exercices à faire, qu'elle sente dans ma voix la la remontrance ou pire que je la fasse volontairement culpabiliser, je peux plutôt dire :
Et c'est souvent là que tout bascule.
Elle explique qu’elle garde son père malade, qu’elle dort peu, qu’elle culpabilise de ne pas tout gérer.
Son “manque d’observance” n’était pas un refus de soin, mais un trop-plein dans sa vie...
Ce type de situation invite à une autre posture : celle du partenariat thérapeutique.
La structure en 2 temps pour sortir du piège de l’observance :
1) Explorer les freins qui surviennent dans la vie de la personne :
Pour cela tu peux demander (de manière empathique) :
- "Qu'est-ce qui fait que vous n'avez pas eu le temps de faire les exercices ?"
- "Qu'est-ce qui a été difficile pour vous de faire cette semaine ? Pourquoi ?"
2) Co-construire ensemble la stratégie future:
Dans cette deuxième étape, il s'agit de trouver ENSEMBLE de nouvelle options :
- "Comment pourriez-vous faire pour vous souvenir de faire les exercices ?"
- "Quel serait le meilleur moment pour vous pour faire les exercices ?"
Et là, on ne parle plus d’observance mais plutôt de co-construction du soin.
Mes formations pour aller plus loin :